La reclamación al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla es fundamental si tu seguro de salud ha rechazado la cobertura o la indemnización. Si tu seguro de salud ha rechazado cubrir una cirugía de reemplazo de rodilla, es fundamental conocer tus derechos y los pasos para reclamar. Muchas aseguradoras se niegan a asumir el coste alegando preexistencias, carencias o exclusiones en la póliza. Sin embargo, en muchos casos, esta negativa es abusiva o improcedente.
Y, en todo caso, ante cualquier motivo de rechazo de la aseguradora siempre existirá la posibilidad de anular esa cláusula concreta porque se trate de una cláusula limitativa de derechos que no cumpla los requisitos de validez marcados en la Ley de Contrato de Seguro. Una vez anulada esta cláusula, ese motivo de rechazo ni siquiera podrá ser alegado.
En este artículo te explicamos cómo reclamar al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla y conseguir que asuman la intervención.
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Qué es la cirugía de reemplazo de rodilla
La cirugía de reemplazo de rodilla es una intervención en la que se sustituye la articulación dañada por una prótesis artificial, permitiendo recuperar la movilidad y eliminar el dolor.
¿En qué consiste la intervención?
- Se retira la articulación deteriorada y se reemplaza por una prótesis de metal, cerámica o plástico.
- Se elimina el dolor causado por artrosis, lesiones o desgaste articular severo.
- Se recupera la movilidad y calidad de vida del paciente.
¿Por qué es una cirugía tan importante?
- Es una de las cirugías ortopédicas más frecuentes en pacientes con problemas articulares.
- Mejora la movilidad y evita discapacidades permanentes.
- Su coste es elevado, oscilando entre 20.000 y 30.000 euros, lo que hace que las aseguradoras intenten evitar pagarla.
Si tu aseguradora se niega a cubrir una cirugía de reemplazo de rodilla, puedes iniciar una reclamación al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla para exigir que asuman la intervención.
¿El seguro de salud cubre la cirugía de reemplazo de rodilla?
Sí, la mayoría de seguros de salud cubren la cirugía de reemplazo de rodilla si el paciente tiene una póliza con cobertura hospitalaria y quirúrgica. Sin embargo, no todos los seguros médicos lo incluyen, y las aseguradoras pueden intentar denegar la cobertura.
Cuándo el seguro sí cubre la cirugía de reemplazo de rodilla
✅ Si la póliza tiene cobertura de cirugía ortopédica y traumatológica.
✅ Si el paciente ha cumplido con los períodos de carencia.
✅ Si la intervención es necesaria y está prescrita por un especialista.
✅ Si no hay una exclusión expresa en la póliza.
Cuándo el seguro puede intentar rechazar la cobertura
❌ Si alegan que es una enfermedad preexistente no declarada.
❌ Si la póliza tiene exclusiones para cirugía ortopédica.
❌ Si no se han cumplido los períodos de carencia.
❌ Si argumentan que hay tratamientos alternativos menos costosos.
Si el seguro rechaza la cobertura de una cirugía de reemplazo de rodilla sin justificación válida, se puede presentar una reclamación al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla para hacer valer los derechos del asegurado.
Principales excusas de la aseguradora para rechazar la cobertura de la cirugía de reemplazo de rodilla
Las compañías de seguros suelen utilizar diversas excusas para evitar pagar una cirugía de alto coste como la cirugía de reemplazo de rodilla. A continuación, se detallan las razones más comunes por las que pueden rechazar la cobertura y cómo rebatirlas.
1. «Es una enfermedad preexistente»
🔹 Excusa de la aseguradora:
- Afirman que el paciente ya tenía problemas articulares antes de contratar la póliza.
- Alegan que no se declaró en el cuestionario de salud.
🔹 Cómo rebatirlo:
- Exigir a la aseguradora que demuestre con pruebas médicas que el problema existía antes.
- Si la póliza no excluye explícitamente enfermedades preexistentes, se puede reclamar.
- Si la enfermedad se ha agravado con el tiempo, el seguro no puede denegar la cobertura.
2. «No ha pasado el período de carencia»
🔹 Excusa de la aseguradora:
- Argumentan que no han transcurrido los meses requeridos desde la contratación de la póliza.
🔹 Cómo rebatirlo:
- Revisar el contrato para comprobar si el período de carencia es legal y justificado.
- Si la operación es de urgencia, la aseguradora no puede aplicar la carencia.
3. «Está excluido en la póliza»
🔹 Excusa de la aseguradora:
- Algunas pólizas básicas no incluyen cirugía ortopédica o traumatológica.
🔹 Cómo rebatirlo:
- Comprobar que la exclusión esté expresamente indicada en el contrato.
- Si el seguro no lo informó claramente al contratar la póliza, se puede reclamar por cláusula abusiva.
4. «Existen tratamientos alternativos menos costosos»
🔹 Excusa de la aseguradora:
- Dicen que se pueden usar fisioterapia, medicamentos o infiltraciones en lugar de operar.
🔹 Cómo rebatirlo:
- Aportar un informe médico que demuestre que la cirugía es la única opción efectiva.
- Enviar una reclamación formal con informe pericial.
5. «No se ha seguido el procedimiento adecuado»
🔹 Excusa de la aseguradora:
- Alegan que el paciente no pidió autorización previa para la cirugía.
🔹 Cómo rebatirlo:
- Si la operación ha sido de urgencia, no es necesario el trámite previo.
- Presentar una reclamación al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla alegando que la denegación es injustificada.
Si el seguro rechaza la cobertura de la cirugía de reemplazo de rodilla, es posible presentar una reclamación al seguro por cirugía de reemplazo de rodilla para exigir la cobertura de la operación. Para ello, es fundamental:
✅ Revisar la póliza y comprobar si la negativa es válida.
✅ Solicitar informes médicos que justifiquen la necesidad de la operación.
✅ Presentar una reclamación formal ante la aseguradora.
✅ Contactar con nuestro equipo para encargarnos de la reclamación, negociación y vía judicial contra la aseguradora.
Si necesitas asesoramiento para reclamar al seguro, contacta con nuestro equipo de abogados especialistas.
