Pagas tu seguro de salud cada mes confiando en que, cuando lo necesites, te cubrirá. Pero llega el momento, sufres una urgencia, una intervención o un tratamiento costoso, y tu aseguradora rechaza el pago alegando que no está cubierto en la póliza. Nos encargamos de gestionar y reclamar gastos médicos no cubiertos porque tu seguro los haya rechazado.
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Es una situación frecuente y frustrante: el paciente asume que está cubierto, pero acaba recibiendo facturas médicas inesperadas que nadie le advirtió que tendría que pagar. ¿La buena noticia? Puedes reclamar y hacer valer tus derechos.
Nos encargamos de gestionar y reclamar gastos médicos que tu seguro ha rechazado, aunque tú entendías que sí estaban cubiertos.
¿Por qué ocurren estos gastos médicos inesperados?
Hay varias razones por las que el asegurado puede encontrarse con facturas que no esperaba:
- Falta de claridad en las coberturas del contrato.
- Cláusulas limitativas no destacadas ni aceptadas expresamente.
- Servicios realizados en centros no concertados o fuera del cuadro médico.
- Urgencias atendidas sin autorización previa.
- Rechazo de pruebas, hospitalizaciones o tratamientos de seguimiento.
En la mayoría de estos casos, el asegurado desconocía que iba a tener que pagar.
¿Qué hacer si te han cobrado gastos médicos que creías cubiertos?
1. Solicita por escrito el motivo del rechazo
Pide a la aseguradora una explicación formal y detallada del porqué del rechazo. Esto te servirá como base para la reclamación.
2. Revisa tu póliza con nuestros abogados expertos
Muchas veces, los seguros se escudan en cláusulas que:
- No están redactadas con claridad.
- No fueron firmadas expresamente (cláusulas limitativas).
- Son abusivas según la Ley de Contrato de Seguro y normativa de consumo.
3. Reúne la documentación médica y económica
Debes adjuntar:
- Factura del gasto que has pagado.
- Informes médicos que justifican el tratamiento.
- Justificación de que fue una urgencia, una derivación médica o una recomendación profesional.
4. Presentar reclamación formal
La enviamos a la aseguradora por correo certificado o burofax, con fundamentación jurídica y con base en la póliza, solicitando:
- El reembolso del gasto.
- El cumplimiento del contrato.
- La corrección de prácticas abusivas si procede.
5. Reclamar judicialmente
Si la aseguradora no responde de manera positiva, el siguiente paso sería interponer una demanda para exigir la cobertura y una indemnización por daños y perjuicios, si la negativa causó daño económico o sanitario.
¿Qué dice la Ley de Contrato de Seguro?
La Ley de Contrato de Seguro establece que las cláusulas limitativas deben destacarse expresamente y firmarse aparte. Si no es así, pueden ser declaradas nulas.
Además, si el gasto fue consecuencia de una urgencia médica, la aseguradora no puede exigir autorización previa y está obligada a cubrirlo si el tratamiento era necesario.
Reclamar gastos médicos no cubiertos: no pagues por lo que ya has contratado
Muchos asegurados se resignan y pagan de su bolsillo gastos que legalmente deberían ser cubiertos por su seguro. Si este es tu caso, no lo dejes pasar.
💼 En nuestro despacho somos especialistas en seguros de salud. Estudiamos tu caso, revisamos la póliza, tramitamos la reclamación y, si es necesario, te representamos ante los tribunales para recuperar tu dinero.
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