Que Sanitas rechace una operación indicada por tu especialista puede retrasar una atención médica necesaria y trasladarte un coste asistencial que esperabas tener cubierto. Si la aseguradora deniega la autorización alegando que se trata de una prestación excluida, que no cumple sus criterios o que debía gestionarse de otra forma, no tienes por qué aceptar esa respuesta sin exigir una justificación completa.
PAUMARD Abogados reclama frente a Sanitas la cobertura de la intervención prescrita cuando la denegación no se ajusta a las condiciones de tu póliza ni a las circunstancias médicas acreditadas. Actuamos para exigir la autorización asistencial o, si has tenido que operarte y asumir el gasto, el reembolso que jurídicamente corresponda.
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Sanitas no autoriza la intervención: una negativa que debe estar fundamentada
La indicación de una operación por parte de tu médico no supone por sí sola que la compañía deba autorizarla automáticamente. La cobertura depende de la póliza contratada, de sus límites y exclusiones, del periodo de carencia aplicable y de otros requisitos previstos en las condiciones contractuales.
Sin embargo, tampoco basta con que Sanitas afirme de forma genérica que la operación no está cubierta. La negativa debe poder relacionarse con una cláusula concreta, incorporada correctamente a tu contrato y aplicable al supuesto médico que tienes. Cuando la exclusión se invoca de forma imprecisa, no fue debidamente comunicada o no encaja con la prestación prescrita, procede reclamar.
La controversia puede ser especialmente relevante si la cirugía exige hospitalización, utilización de quirófano, implantes, pruebas previas o cuidados posteriores y no resulta razonable demorarla. También si la única alternativa ofrecida no responde a la prescripción clínica o te obliga a asumir costes médicos importantes.
Motivos habituales por los que Sanitas rechaza una operación
Cada expediente requiere una reclamación ajustada a la póliza y a la documentación sanitaria, pero las denegaciones de autorización suelen justificarse en alguno de estos motivos:
- La compañía sostiene que la intervención está excluida de las coberturas contratadas.
- Considera que la patología, lesión o síntomas existían antes de la contratación del seguro.
- Invoca un periodo de carencia para intervenciones quirúrgicas, hospitalización o determinados tratamientos.
- Entiende que la operación es experimental, no está médicamente indicada o dispone de una alternativa cubierta.
- Exige que la prestación se realice en un centro o por un profesional de su cuadro médico.
- Deniega componentes concretos de la cirugía, como material implantable, técnicas empleadas, anestesia, estancia hospitalaria o rehabilitación asociada.
- Alega que no se solicitó la autorización previa en la forma exigida.
Estas razones no tienen todas el mismo alcance. La fecha del diagnóstico, la información de salud facilitada al contratar, la redacción exacta de la exclusión, el contenido del informe médico y las gestiones realizadas antes de la operación pueden ser decisivos para reclamar a Sanitas.
Cuándo reclamamos una operación no cubierta por Sanitas
Reclamamos la intervención cuando existen argumentos para sostener que la compañía debe asumirla conforme al contrato. No es suficiente con que la operación resulte conveniente: hay que conectar la prescripción médica con la cobertura pactada y rebatir el motivo real de la denegación.
La exclusión no figura con claridad en tu póliza o no se aplica a tu cirugía
Una exclusión contractual debe estar redactada de manera clara y ser aplicable al caso concreto. Si la operación prescrita no aparece realmente excluida, si la compañía extiende una limitación más allá de lo contratado o si la documentación contractual no permite conocer con precisión la restricción invocada, podemos exigir la prestación asegurada.
La aseguradora atribuye la intervención a una enfermedad preexistente sin base suficiente
Las discusiones sobre preexistencias son frecuentes. No es lo mismo haber tenido molestias anteriores que padecer una enfermedad diagnosticada, conocida y relacionada con la cirugía posteriormente prescrita. La documentación clínica y la información que se entregó en la contratación son esenciales para responder a esta alegación.
Se invoca una carencia que no corresponde
La carencia puede afectar a determinadas prestaciones, pero debe haberse pactado y encontrarse vigente en la fecha relevante. Si ya había transcurrido el periodo previsto, si se produjo una modificación contractual o si la intervención responde a un supuesto que no queda sometido a esa limitación, la negativa puede ser impugnable.
Tu médico justifica una intervención necesaria y Sanitas ofrece una alternativa inadecuada
Cuando existe discrepancia sobre la técnica o sobre la necesidad de la cirugía, no conviene limitarse a aceptar una respuesta telefónica o una comunicación escueta. Un informe del especialista que explique el diagnóstico, la indicación, los riesgos de la demora y la insuficiencia de la alternativa propuesta puede reforzar la reclamación.
Qué reclamamos frente a Sanitas
El objetivo inicial es obtener la autorización de la operación en las condiciones que corresponden según tu seguro de salud. Si la urgencia o la negativa ya te han obligado a intervenirte por tu cuenta, podemos reclamar el reembolso de los gastos médicos asumidos cuando proceda, incluyendo las partidas directamente vinculadas a la cirugía que debían estar cubiertas.
La reclamación puede dirigirse contra la denegación completa de la operación o contra una autorización parcial que excluye aspectos esenciales de la prestación, como el ingreso, el material necesario o la técnica indicada. La vía concreta dependerá del contrato, de la respuesta de Sanitas y del momento en que se encuentre tu tratamiento.
Para una visión general de las acciones frente a entidades aseguradoras puedes consultar nuestro servicio de reclamación frente al seguro. Si el conflicto se refiere específicamente a la asistencia sanitaria, hospitalización o reembolso de gastos médicos, abordamos estas controversias desde la página de reclamar a un seguro de salud.
Documentación para reclamar la autorización o el coste de la intervención
Conserva toda la documentación desde el primer momento. En especial, resulta útil aportar:
- La póliza, las condiciones generales y particulares, suplementos y recibos del seguro.
- La solicitud de autorización de la operación y la respuesta de Sanitas, por escrito si la tienes.
- Informes del especialista que indiquen diagnóstico, intervención prescrita, necesidad clínica y consecuencias de retrasarla.
- Pruebas diagnósticas, historial clínico relevante y documentación sobre la evolución de la patología.
- Presupuestos, facturas y justificantes de pago si has afrontado la cirugía o la asistencia por vía privada.
- Comunicaciones mantenidas con la compañía, el centro médico, el profesional prescriptor o el cuadro médico.
Si la denegación se ha comunicado por teléfono o mediante una respuesta poco concreta, solicita que Sanitas detalle por escrito la cobertura que rechaza y la cláusula contractual en la que apoya su decisión. Esa precisión permite plantear una reclamación dirigida al verdadero motivo de la negativa.
Cómo actuamos para reclamar tu operación
PAUMARD Abogados reúne y ordena la documentación médica y contractual, identifica el fundamento de la denegación y formula una reclamación dirigida a obtener la cobertura de la intervención o el pago de los gastos que hayas tenido que asumir. Cuando la entidad mantiene una negativa injustificada, ejercitamos la reclamación por la vía que corresponda para defender tu derecho frente a Sanitas.
En un asunto de salud, actuar con rapidez es importante, sobre todo si tienes una fecha quirúrgica próxima o el retraso puede afectar a tu evolución clínica. Contacta con PAUMARD Abogados y reclama la operación prescrita cuando Sanitas la rechaza como no cubierta.
